Czy człowiek może być bezbłędny, jeśli od jego pracy oczekujemy bezbłędności?
Błąd w sztuce lekarskiej trafia na pierwsze strony gazet w kilka godzin. Błąd diagnostyczny często gaśnie w cieniu, ale wewnątrz laboratorium może zostawić ślad na długo. Na personel medycyny laboratoryjnej nakłada się ogromną presję psychiczną: oczekiwanie niemal absolutnej bezbłędności w świecie, który z natury tworzą ludzie, a nie maszyny. Bo tutaj błąd nie jest po prostu „gorszym wynikiem”.
W większości branż niewielkie odchylenie od standardu może oznaczać stratę czasu, pieniędzy czy gorszy wynik kwartalny. W diagnostyce laboratoryjnej takie odchylenie ma zupełnie inny ciężar. Może oznaczać przeoczenie istotnej nieprawidłowości, opóźnienie właściwego rozpoznania, a w określonych sytuacjach — pomyłkę przy oznaczaniu grupy krwi i poważne zagrożenie dla pacjenta. Tu margines błędu może kosztować życie.Ta świadomość towarzyszy diagnostom przy każdej probówce. Przy każdej decyzji, czy wynik jest wiarygodny i może zostać wydany. I właśnie dlatego perfekcjonizm przez lata mógł wydawać się naturalnym elementem tego zawodu.
„Sprawdź jeszcze raz.
Zweryfikuj.
Nie ufaj pierwszemu wynikowi.
Powtórz oznaczenie.
Przyjrzyj się preparatowi jeszcze raz.
Upewnij się, że wszystko się zgadza.”
Taka uważność jest fundamentem bezpieczeństwa laboratoryjnego. Problem zaczyna się jednak wtedy, gdy dbałość o jakość zamienia się w przekonanie, że człowiek nie ma prawa się pomylić.
Bo czym innym jest:
„Chcę wykonać swoją pracę najlepiej, jak potrafię”.
A czym innym:
„Nie mogę się pomylić. Jeśli popełnię błąd, oznacza to, że nie nadaję się do tego zawodu”.
Ta różnica jest ogromna.
Przewlekła presja odpowiedzialności, konieczność utrzymywania wysokiej koncentracji i świadomość konsekwencji ewentualnego błędu mogą sprzyjać chronicznemu stresowi i wypaleniu zawodowemu. Problematyka stresu i wypalenia dotyczy również profesjonalistów medycyny laboratoryjnej.
Bo potem przychodzi noc.
Dyżur trwa 12 godzin. Albo 24. O drugiej w nocy koncentracja nie jest już taka sama. O czwartej rano organizm domaga się snu. O szóstej trzeba jednak nadal podejmować decyzje, analizować materiał i wykonywać procedury wymagające precyzji. I tutaj pojawia się paradoks. Od człowieka wymagamy stuprocentowej czujności, jednocześnie pracując w warunkach, które fizjologicznie tę czujność ograniczają. Badania nad wpływem deprywacji snu pokazują, że niewystarczająca ilość snu może pogarszać uwagę, czas reakcji, pamięć roboczą i zdolność podejmowania decyzji. To nie kwestia charakteru. To fizjologia. A jednak rzeczywistość szpitalna często wymaga od zmęczonego człowieka tego samego poziomu dokładności o czwartej rano, którego oczekuje się od niego o dziesiątej przed południem. Trudny rozmaz krwi nie staje się prostszy dlatego, że jest środek nocy. Nieregularne przeciwciało nie poczeka, aż diagnosta się wyśpi. A wynik, który wymaga szczególnej uwagi, nie wie, że człowiek po drugiej stronie analizatora pracuje już dwudziestą godzinę. System wymaga nieomylności tam, gdzie biologia człowieka ma swoje wyraźne granice.
I właśnie tutaj musimy zmienić sposób myślenia o bezpieczeństwie. Zamiast szukać winnego — budujmy Just Culture. Jeżeli wydarzy się błąd, pierwsze pytanie często brzmi: „Kto zawinił?” A powinno coraz częściej brzmieć: „Dlaczego ten błąd był możliwy?” Czy procedura była wystarczająco jasna? Czy personel miał odpowiednie warunki do pracy? Czy system kontroli pozwalał wychwycić nieprawidłowość? Czy człowiek nie był po prostu przemęczony? Czy można było zbudować dodatkowe zabezpieczenie?
To właśnie idea Just Culture — kultury sprawiedliwego bezpieczeństwa.
Nie oznacza ona pobłażania błędom. Nie oznacza rezygnacji z odpowiedzialności. Oznacza natomiast odejście od automatycznego szukania kozła ofiarnego i skupienie się na analizie całego procesu.
James Reason, analizując problem błędu ludzkiego w medycynie, zwracał uwagę, że w złożonych systemach nie można patrzeć na błąd wyłącznie przez pryzmat jednej osoby. Na powstanie zdarzenia mogą wpływać również organizacja pracy, procedury, zabezpieczenia i warunki, w których człowiek wykonuje swoje zadania. [2]To szczególnie ważne w medycynie laboratoryjnej. Bo diagnosta może być doskonale wykształcony. Może być dokładny. Może być odpowiedzialny. Może sprawdzać wszystko dwa razy.
A mimo to pozostaje człowiekiem. Nie maszyną.
Dlatego bezpieczny system nie powinien zakładać, że pracują w nim ludzie bezbłędni. Powinien być zaprojektowany tak, aby ograniczać możliwość błędu, wychwytywać go możliwie wcześnie i uczyć się na każdym zdarzeniu. Bo pytanie: „Kto się pomylił?” kończy się zwykle wskazaniem jednej osoby. Pytanie: „Jak możemy zabezpieczyć ten proces?” może uratować kolejnego pacjenta. A przy okazji może uratować również diagnostę przed życiem w ciągłym przekonaniu, że aby być dobrym specjalistą, musi być człowiekiem bez prawa do błędu!
Bo perfekcja może być celem procesu. Nie może być warunkiem człowieczeństwa. I być może właśnie o tym powinniśmy częściej rozmawiać za drzwiami laboratorium. Nie tylko o tym, jak uzyskać prawidłowy wynik. Ale również o tym, jak stworzyć warunki, w których człowiek może ten wynik uzyskać bez płacenia za swoją odpowiedzialność własnym zdrowiem psychicznym.
